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Corps Royal des Cadets de Marine asbl

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CRCM Charleroi

Renseignements candidat

NOM*

Prénom*

E‑mail*

Téléphone*

Date de Naissance*

Jour

Mois

Année

Lieu de Naissance*

Adresse multiligne

Pays/Région*

Adresse*

Ville*

Code Postal*

Sexe*

Masculin

Féminin

Nationalité*

N° Carte d'identité*

Date de validité carte d'identité*

Jour

Mois

Année

N° Registre National*

Carte d'identité recto*

Carte d'identité verso*

Renseignements parents

NOM & Prénom Parent 1*

Adresse

Téléphone*

E‑mail*

Profession*

NOM & Prénom Parent 2*

Adresse

Téléphone*

E‑mail*

Profession*

Renseignements médicaux

NOM & Prénom médecin traitant*

Téléphone

Décharge médicale: je soussigné parent / tuteur / responsable du candidat autorise les responsables à prendre les dispositions qui s'imposent en cas de maladie ou d'accident qui pourraient survenir durant la période pendant laquelle il nous est confié.*

oui

non

Loisir

Quels sont ses loisirs favoris ? *

Y a-t-il des activités / sports qu'il / elle ne peut pas pratiquer ? si oui, lesquels ?*

Sait-il / elle nager ? *

Très bien

Bien

Moyen

Difficilement

Pas du tout

Y a-t-il des aliments qu'il / elle ne digère pas ? si oui, le(s)quel(s)*

A-t-il / elle un régime particulier à suivre ? philosophique / médical Si oui, lequel?*

Santé

Etat de santé actuel:

très bien

bien

moyen

Groupe Sanguin*

Poids*

Taille*

Informations médicales

Votre enfant a-t-il des allergies? si oui, de quel type et quel précaution à prendre*

Votre enfant a-t-il une maladie chronique? Si oui, laquelle? (diabète, maladie cardiaque, épilepsie, affection de la peau, somnambulisme, insomnie, incontinence diurne/nocturne, asthme, saignement de nez, maux de tête/ventre, constipation, autre ...) *

Votre enfant a-t-il une maladie chronique? Si oui, laquelle? (sinusite, bronchite, diarrhée, vomissements, mal des transport, autre ...) *

Votre enfant a-t-il subi une maladie ou intervention grave? si oui, laquelle?*

Votre enfant est-il en ordre de vaccination tétanos? *

Oui

Non

Date du dernier rappel*

Jour

Mois

Année

Votre enfant a-t-il prend-il des médicaments? si oui, nom du médicament, raison de la prise de ce médicament, la posologie et la fréquence.*

Votre enfant a-t-il des difficultés sensorielles particulières? Si oui, lesquelles?*

Porte-t-il des lunettes?*

oui

non

Porte-t-il un appareil auditif?*

oui

non

NOM & Prénom du signataire & lien de parenté*

Date

Jour

Mois

Année

Contact section de Charleroi

charleroi@cadets-de-marine-kadetten.be

+32 ( 0 ) 486 16 14 46

BE41 0019 7045 9010

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